湘潭市工会第二期职工医疗互助活动

宣传资料

1、第二期职工医疗互助活动的项目和内容

第二期职工医疗互助活动分为在职职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目，即：参加活动的职工在互助期内因病住院或者初次患有女职工特殊疾病保障项目病种之一的，按《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动实施办法》有关规定获得补助。

2、职工医疗互助活动的性质

职工医疗互助活动坚持“群众性、团体性、互助性、公益性”相统一的原则，秉承“无病我帮人、有病人帮我”的互助互济精神，采取团体会员模式，最大限度地把在职职工组织到职工医疗互助活动中来。

3、第二期职工医疗互助活动的期限

第二期互助活动周期为一年，从2015年1月1日起至2015年12月31日止。2014年11月15日-12月15日为单位参加申请审核、互助金统一收缴期，逾期不予受理。2015年1月1日为第二期互助活动补助的起始时间。续缴单位提前办理续缴手续的，提前缴纳期间不重复享受互助待遇。本期互助活动不设免责期。

4、第二期职工医疗互助活动的范围和条件

第二期职工医疗互助活动参加对象为湘潭市行政辖区内已建立工会组织的机关、企事业单位中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工。对第二期互助活动参加单位中的非城镇职工医保（指城镇居民医保、新型农村合作医疗）的在职职工住院医疗互助项目在湘潭县试点。女职工特殊疾病保障项目的参加对象为在职女职工（不含退休女职工）。

5、互助金的缴纳标准

第二期职工医疗互助活动分为在职职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。在职职工住院医疗互助项目按每人每年50元的标准缴纳互助金，女职工特殊疾病保障项目按每人每年10元的标准缴纳互助金，每人限缴一份。

互助金可由在职职工个人缴纳，可以由机关、企事业单位行政统一支付，也可由单位工会经费给予补助。

互助金一经缴纳，不予退还。但医疗互助关系允许随城镇职工医疗保险关系在本市范围内转移、接续。

6、如何申请参加职工医疗互助活动

在湘潭市职工维权帮扶中心（以下简称“市帮扶中心”）设立职工医疗互助活动服务窗口，在湘潭县、湘乡市、韶山市、雨湖区、岳塘区、高新区、湘潭经开区、昭山示范区等8个县市区（园区）职工维权帮扶中心设立职工医疗互助活动代办点（以下简称“代办点”）。

工会组织关系隶属于县市区（园区）的单位自愿参加的职工人数达到互助活动要求的条件和比例后，到相应代办点申请办理参加手续，代办点初审合格后再集中到市帮扶中心办理。市直机关各单位、市总直属单位工会到市帮扶中心申请办理参加手续。以职工个人身份单独申请参加职工医疗互助活动的，不予受理。

（1）在职职工住院医疗互助项目。在职职工住院医疗互助项目参加人由医保关系所在单位（以下简称“参加单位”）工会统一组织收缴互助金，根据工会组织隶属关系，在市帮扶中心或代办点办理参加手续。参加互助活动要符合“大数原则”，即参加单位申请参加人数应达到符合条件职工总人数的80%以上；符合参加条件职工人数小于30人的，应当全部参加。

参加单位申请团体参加在职职工住院医疗互助项目时，应提供以下材料，并加盖单位公章：

①《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申请审批表》WORD格式的电子文件和纸质报表；②《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申报承诺书》;③《湘潭市工会第二期在职职工住院医疗互助项目参加人员名册》EXCEL格式的电子文件和纸质名册;④参加单位财务部门或市县医保部门提供的单位在职职工参加城镇职工基本医疗保险名册。

（2）女职工特殊疾病保障项目。女职工特殊疾病保障项目采取团体参加制。参加单位工会统一组织收缴互助金后，根据组织隶属关系，在市帮扶中心或代办点办理参加手续。参加单位应确保申请参加的女职工人数不低于8人（含8人）。改制后进入社区的女职工可由社区工会或当地工会组织参加。

单位申请参加女职工特殊疾病保障项目时，应提供加盖相应公章的以下材料：

①《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申请审批表》WORD格式的电子文件和纸质报表;②《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申报承诺书》;③《湘潭市第二期女职工特殊疾病保障项目参加人员名册》EXCEL格式的电子文件和纸质名册。

7、活动补助的标准

（1）在职职工住院医疗保障项目。互助活动责任期内，参加湘潭市城镇职工基本医疗保险的在职职工，在医保定点医院住院所发生的符合医保基金支付范围内的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对医保统筹段内（包括统筹一段、统筹二段和大病段）的个人自付部分给予补助（不包括“部分政策自负”、“完全政策自负”、“起付线”等）。

对于第二期医疗费用进入职工基本医疗保险大病互助段后，又按时参加第三期互助活动的在职职工，在2016年初，市帮扶中心根据该职工上年度医保进大病段累计医疗费用，分段一次性给予补助。具体标准为：医保统筹段内医疗费用大于9万元（含本数）的补助5000元，大于18万元（含本数）的补助10000元，大于24万元（含本数）的补助20000元。

本期互助活动补助累计最高限额为5万元/人。单次补助金额不足100元的，按100元补助。

参加人跨互助期住院的医疗补助，按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数，再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天记入住院天数，出院当天不计入住院天数。

参加人在本期互助活动前已住院，本互助活动期内出院的；或在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助活动补助金的计算办法：按互助活动有效期内的住院天数占住院总天数的比例计算补助金。

（2）女职工特殊疾病保障项目。参加活动的女职工，在互助活动责任期内，初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种之一的（不包括原位癌和CINⅢ级），可获一次性补助金1万元。

8、如何申请办理补助

参加人申请在职职工住院医疗互助项目补助时，将相关资料准备齐全后，提交单位工会，由单位工会按组织隶属关系到代办点或市帮扶中心办理。市帮扶中心不接受互助补助的个人申请。

9、申请办理补助需要提供的资料

（1）申请办理在职职工住院医疗互助项目补助须提交的资料包括：

①单位工会或代办点签署审核意见并加盖公章的《湘潭市在职职工医疗互助活动补助金申请审批表》（共三联）；②湘潭市城镇职工住院结算单（普通）（原件和复印件；原件为半张A4纸大小）； ③湘潭市城镇职工住院结算单（普通）（即含分段支付表的详单，原件，A4纸大小，由其本人要求医院出具并盖章）；④参加人本人的身份证复印件。 

（2）申请办理女职工特殊疾病保障项目的补助须提交的资料包括：

①县市区(园区)的单位到相应代办点申请，需提交《湘潭市工会第二期女职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》一式三份并加盖单位工会公章；市直机关各单位、市总直属单位工会到市帮扶中心申请，需提交《湘潭市工会第二期女职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》一式两份并加盖单位工会公章；②二级以上医院出具的住院病历、出院记录（加盖医院公章）、病理切片报告、化验报告和疾病诊断证明书；③二级以上医院出具的门诊或住院发票；④参加人本人的身份证复印件；⑤参加人在外地住院治疗的，还需提交机打的首次住院费用一日清单；⑥本人存折复印件或银行卡复印件（需提供开户银行和支行名称）；⑦参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份；⑧其他证明材料。

10、申请办理补助手续是否有时效性规定

（1）在职职工住院医疗互助项目：参加人需在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起30日内申请办理职工医疗互助补助。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。

（2）女职工特殊疾病保障项目：参加人患女职工特殊疾病保障项目病种之一的，应当在确诊30日内，由参加单位工会向市帮扶中心或代办点申请办理。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。

逾期未办理者，视为自动弃权，其互助权利终止。

11、补助金支付时间及支付方式

参加单位工会在接到参加人提出的申请医疗补助相关材料后，应及时受理，将符合条件的上报市帮扶中心或代办点。市帮扶中心在接到单位工会或代办点的申请补助相关材料后，须在15个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况，女职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。

市帮扶中心审核通过后，在职职工住院医疗互助项目补助以现金方式进行支付；女职工特殊疾病保障项目补助以银行转账方式进行支付。

12、不承担职工医疗补助责任的几种情形

（1）有下列情形之一的，市帮扶中心不给予职工医疗互助补助：

①不属于湘潭市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内发生的个人自付费用;②参加人拖欠湘潭市城镇职工基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的;③工伤、生育、职业病的医疗费用;④门诊和家庭病床的医疗费用；⑤采取欺诈手段骗取互助金的;⑥参加人调离本市、身故等自然减员的;⑦超出互助期的医疗费用；⑧互助期内补助金额累计超过5万元的医疗费用。

在互助活动有效期内，参加人中途退出湘潭市城镇职工基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。

（2）有下列情形之一的，市帮扶中心不承担相应的保障责任：

①参加人姓名、身份证等基本信息虚假的； ②参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它欺骗、作弊行为的；③无《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动实施办法》第二十四条规定的资料之一的；④采取冒名顶替等欺诈手段骗取补助金的。

对冒领、超领补助金的，市帮扶中心有权予以追回，并依法追究相关责任人责任。

13、参加湘潭市工会第二期职工医疗互助活动并在2015年年内退休的职工互助待遇享受问题

参加湘潭市工会第二期职工医疗互助活动并在本互助期内退休的职工（含在职职工住院医疗互助项目的试点区域湘潭县范围内2015年年内男性满60周岁、女性满55周岁的城镇居民医保和新型农村合作医疗的在职职工），可享受互助待遇至互助期满。

14、办理职工医疗互助活动补助时间

市帮扶中心每周一、周二、周三（法定节假日除外）办理补助审批业务，周四、周五为会计结算日，不办理职工医疗互助补助审批业务。

15、第二期职工医疗互助活动在湘潭县扩面试点有关情况解答

（1）试点范围和参加条件分别是什么？

在湘潭县行政区域内已建工会组织的机关、企事业单位中，签订一年以上劳动合同、且参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的在职职工，在保证“大数原则”（即参加单位中城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的在职职工申请参加人数应分别达到符合条件职工人数的80%以上；符合参加条件职工人数小于30人的，应当全部参加）的基础上，可成建制组织参加湘潭市工会第二期在职职工住院医疗互助项目。（参加人员年龄截止2014年12月31日，男性不满60岁、女性不满55岁）。

（2）试点对象申请参加互助活动需提供什么资料？

①《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申请表（湘潭县试点使用）》WORD格式的电子文件和纸质表一式三份；②《湘潭市工会第二期在职职工住院医疗互助项目参加人员名册（湘潭县试点使用）》EXCEL格式的电子文件和纸质名册一式三份。③参加单位财务部门或市县医保部门、卫生部门提供的单位在职职工参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗名册。④《湘潭市工会第二期职工医疗互助活动团体申报承诺书》。

基层工会负责对参加对象的身份、医保关系、劳动合同等信息进行核实，由湘潭县总工会负责审核把关。

（3）试点范围内在职职工住院医疗互助项目补助标准是什么？

在湘潭县行政区域内，参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗且参加湘潭市工会第二期职工医疗互助活动的在职职工，在基本医疗保险定点医疗机构住院，发生医保（新农合）报销政策范围（可报范围）内的住院医疗费用补助10%。

对于第二期职工住院医疗互助项目医保（新农合）报销政策范围（可报范围）内的医疗费用累计达到9万元以上且按时参加第三期互助活动的在职职工，在2016年初，市帮扶中心根据该职工上年度医保报销范围内的累计医疗费用，分段一次性给予补助。具体标准为：

医保（新农合）报销政策范围（可报范围）内的医疗费用大于9万元（含本数）的补助5000元，大于18万元（含本数）的补助10000元，大于24万元（含本数）的补助20000元。

本期互助活动补助最高限额为5万元/人。单次补助金额不足100元的，按100元补助。

（4）试点对象申请补助时需要提供什么资料？

①定点医疗机构或医疗保险机构提供的住院结算单或住院补偿结算单（原件和复印件各一份）；②单位工会或代办点签署审核意见并加盖公章的《湘潭市在职职工医疗互助活动补助金申请审批表》（一式三联）；③参加人本人的身份证复印件。 

其他未予明确的相关内容均依照《湘潭市总工会关于开展第二期职工医疗互助活动的通知》（潭工〔2014〕24号）文件执行。